15-17 сентября 2022 года прошел долгожданный XXII Конгресс Российского общества урологов, который объединил 1000 специалистов из России и зарубежных стран. В течение четырех дней были представлены последние достижения науки и инновационные подходы к лечению пациентов.
В рамках Конгресса при поддержке компании «ТЕЛЕРА-ФАРМА» прошел симпозиум под председательством д.м.н., профессора кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии Ростовского государственного медицинского университета Халида Сулеймановича Ибишева, где был представлен мультидисциплинарный взгляд на диагностику и лечение цистита. С целью всестороннего рассмотрения данной проблемы своим опытом поделились ведущие эксперты разных специальностей: гинеколог, клинический фармаколог, иммунолог и уролог.
Терапия острого цистита – мнение гинеколога
Элисо Мурмановна Джобава, д.м.н., врач-акушер высшей категории, директор группы клиник “КредеЭксперто”
По словам Элисо Мурмановны, инфекции мочевых путей (ИМП) занимают второе место по частоте, уступая лишь острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ). Цистит – наиболее распространенный диагноз среди ИМП. Ежегодно диагностируется 26-36 млн. случаев острого цистита, а к 30-35 годам хотя бы один эпизод данного заболевания переносит 50% женщин. Среди главных факторов риска развития острого цистита специалист отметила женский пол, менопаузу, беременность, нарушения системной микробиоты, дисбактериоз влагалища, прием антибиотиков, а также сопутствующие заболевания мочевыводящих путей.
По мнению Элисо Мурмановны, цистит чаще всего выявляется на приеме у гинеколога. В таком случае, необходимо помнить, что терапия должна быть направлена на снижение риска рецидива инфекции. При выборе метода лечения стоит брать во внимание не только эффективность препаратов в отношении E. coli и биопленочных ассоциаций, но и учитывать их негативное влияние на вагинальную и системную микробиоту, а также риск формирования устойчивости и развития суперинфекции различными полирезистентными микроорганизмами.
Возраст женщины имеет важное значение в выявлении причины возникновения инфекции. Так, в молодом и пременопаузальном возрасте повторно спровоцировать появление заболевания могут половой контакт, прием спермицидов, смена полового партнера, эпизод ИМП в раннем возрасте, наличие ИМП у матери, нарушения секреторного статуса. В постменопаузальном периоде эпизоды ИМП связаны с гормональными изменениями, недержанием мочи, атрофическим вагинитом, нарушением функции нижних мочевыводящих путей, наличием остаточной мочи и нарушением секреторного статуса. Э.М. Джобава подчеркнула, что спровоцировать первый эпизод цистита или же его рецидив способен дисбактериоз влагалища, так как основная роль микробиоты – формирование местного иммунитета, обеспечение защитной функции и слепая селекция сперматозоидов за счет поддержания кислой среды. Вследствие этого, эффективным методом профилактики ИМП и некоторых других заболеваний во время беременности и менопаузы является поддержание нормального состава микрофлоры влагалища.
Специалист отметила, что системная микробиота также играет значительную роль в поддержании здоровья, осуществляя ферментативную, детоксикационную, иммунную и другие функции. Видовой состав микробиоты человека довольно разнообразен и включает в себя около 2000 микроорганизмов, основная популяция которых находится в ЖКТ. Микробный состав тонкого и толстого кишечника напрямую влияет на микрофлору мочевыводящих путей и влагалища. По данным последних исследований установлено, что нарушения состава системной микробиоты приводят к самым разнообразным патологиям (от аллергии, до нарушения лекарственного метаболизма, сердечно-сосудистых заболеваний и депрессии). Эти знания показывают важность правильного и наименее опасного для системной микробиоты выбора антибактериальной терапии при лечении цистита.
Темой обсуждения также стали последние клинические рекомендации. Элисо Мурмановна обратила внимание слушателей на то, что использование фторхинолонов при неосложненной форме цистита у женщин не рекомендуется, так как прием данной группы препаратов может быть сопряжен с серьезными побочными эффектами. Следует с осторожностью относиться к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу вследствие высокой резистентности уропатогенов.
По мнению докладчика, препаратом выбора для лечения острых и рецидивирующих циститов является Фурамаг (Фуразидин), который относится к группе нитрофуранов и обладает широким спектром антимикробной активности, включая грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, к которым относится E. coli. Механизм действия данного препарата сводится к подавлению синтеза белка, ДНК и РНК и клеточной оболочки бактериальной клетки. Более того, Фурамаг оказывает минимальное влияние на полезную микрофлору и имеет низкую вероятность возникновения резистентности к нему со стороны патогенных микроорганизмов.
Терапия острого цистита – мнение клинического фармаколога
Сергей Владимирович Яковлев, д.м.н., клинический фармаколог, профессор кафедры госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
В докладе профессора С.В. Яковлева была освещена тема выбора антибиотика для лечения цистита с позиции клинической фармакологии, основываясь на его клинической эффективности, природной антимикробной активности, уровне приобретенной устойчивости в регионе и экологической безопасности препарата.
Благодаря клиническим исследованиям определяется клиническая эффективность любого антибиотика, при этом прогнозируется равная эффективность при уровне устойчивости в популяции не более 20-30%. Этиология ИМП за последние 20 лет претерпела мало изменений – примерно 90% случаев ИМП вызываются E.coli. Следует отметить, что с E.coli чаще связывают не осложненную форму цистита, а осложненную – с Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp. По данным последних клинических исследований, препараты группы нитрофуранов обладают высокой природной активностью против большинства потенциальных возбудителей цистита.
Сергей Владимирович отметил, что еще одним фактором, влияющим на выбор антибиотика для лечения цистита, является чувствительность к нему возбудителей инфекции. Согласно проведенным в последнее время исследованиям (ДАРМИС и Resourse) резистентность внебольничных E.coli к некоторым популярным антибактериальным препаратам (ампициллин, ко-тримоксазол) растет с катастрофической скоростью. В отношении амоксициллин/клавулановой кислоты, цефуроксима, цефотаксима и цефиксима были зарегистрированы относительно высокие показатели устойчивости. В свою очередь, низкие показатели резистентности E.coli наблюдались к нитрофуранам и фосфомицину. По мнению эксперта, проблема безопасного применения антибиотиков в настоящее время стоит как никогда остро.
С.В. Яковлев отметил, что антибиотики способны оказывать влияние и на полезную микрофлору, поэтому при выборе антибактериальной терапии следует руководствоваться принципом минимальной достаточности: при равной эффективности предпочтение отдается антибиотику с более узким спектром действия. В 2019 году специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предложили классифицировать антибиотики на группы по степени экологической безопасности. При таком подходе, самые экологически-безопасные антибиотики относятся к первой линии терапии (ACCESS), а менее безопасные – ко второй линии терапии (WATCH).
В заключение С.В. Яковлев подчеркнул, что при осложненном и рецидивирующем цистите антибиотики группы нитрофуранов, такие как Фурамаг, считаются одними из наиболее безопасных и являются препаратами выбора. Это обусловлено тем, что нитрофураны обладают оптимальным спектром антимикробной активности, минимальным уровнем сопутствующих нежелательных эффектов и характеризуются низким уровнем резистентности со стороны патогенных микроорганизмов.
Терапия острого цистита – мнение иммунолога
Наталья Багиевна Мигачева, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой педиатрии Института профессионального образования Самарского государственного медицинского университета
Проблему лечения цистита с точки зрения иммунологии осветила Наталья Багиевна Мигачева. Прежде всего специалист отметила, что течение инфекционного процесса определяется свойствами микроорганизма (его вирулентностью, патогенностью, и т.д.) и общими характеристиками макроорганизма (возраст, состояние здоровья, и т.д.). Макроорганизм, в свою очередь, способен противостоять патогенам за счет осуществления системного иммунного ответа и локального иммунитета.
По словам эксперта, в последнее время интерес специалистов направлен на явление мукозального иммунитета. К нему относятся процессы, происходящие в слизистых оболочках при помощи специальных лимфоидных образований, представляющих собой отдельную морфофункциональную структуру. Также, дополняются знания о роли эпителиальных клеток в иммунном ответе: на их поверхности были обнаружены рецепторы врожденного иммунитета, при помощи которых эпителиоциты способны не только создавать механический барьер для патогенных микроорганизмов, но и инициировать иммунный ответ.
Врожденный иммунитет включает в себя механические барьеры, лимфоидную ткань слизистых оболочек, процессы фагоцитоза, реакции системы комплемента и активность натуральных киллеров. Адаптивный иммунный ответ имеет свои отличия от врожденного: он медленнее, но специфичнее. Однако благодаря образованию клеток-памяти, в случае повторного инфицирования он быстро среагируют на патоген.
Эксперт подчеркнула, что в защите организма от колонизации патогенными микроорганизмами при ИМП ведущую роль играют факторы местного иммунитета, а именно лимфоидные структуры слизистых оболочек. Развитие ИМП сопровождается развитием нестерильного адаптивного иммунного ответа в мочевом пузыре и изменением эпителиальных клеток, выстилающих его. Это может привести к повышению чувствительности к последующим инфекциям в зависимости от исходов первичной инфекции.
По мнению Натальи Багиевны, самыми распространенными побочными эффектами антимикробных препаратов являются грибковые осложнения, развитие суперинфекции, антибиотикорезистентность, влияние на микробиом человека и иммунитет. У большинства групп антибиотиков (бета-лактамы, клиндамицин, тетрациклин и др.) имеется прямой токсический эффект на пролиферацию и функциональную активность Т-лимфоцитов, макрофагов, натуральных киллеров, а также на продукцию антител В-лимфоцитами. Однако, макролиды, способны оказывать иммуностимулирующее действие, что определяет их использование при хронических внутриклеточных инфекциях.
Специалист отметила, что главная проблема приема антибиотиков, с точки зрения иммунолога – влияние антибиотиков на иммунитет. Лечение может быть сопряжено с серьезным нарушением кишечной микробиоты, которая играет важную роль в развитии иммунных реакций. Так, микрофлора способна участвовать в элиминации патогенных микроорганизмов до вовлечения иммунитета, “тренировать” иммунную систему для эффективного ответа. Также, микробиота сыграла важную роль в эволюционном развитии иммунной системы, ведь благодаря длительному взаимодействию с различными микроорганизмами организм человека научился эффективной защите от патогенов, предотвращению аутоиммунных и аллергических реакций, а также иммунной регуляции.
Со слов лектора, существенное влияние на состав микробиоты может оказывать стиль питания, прием антибиотиков, а также уровень жизни. Интересно, что состав микробиоты населения развитых стран менее разнообразен по сравнению с населением развивающихся или неразвивающихся стран. По мнению эксперта, цивилизационное уменьшение разнообразия микробиома является главной причиной неспособности организма поддерживать высокий уровень иммунной защиты. Это приводит к увеличению распространенности аллергий и аутоиммунных заболеваний.
Также, уменьшение количества и разнообразия микробиоты при антибиотикотерапии влечет за собой изменение некоторых врожденных иммунных реакций: уменьшается образование слизи на слизистых оболочках, снижается секреция антимикробных пептидов, интерферонов и интерлейкина-17, нарушается Т-клеточный ответ. Все эти условия создают благоприятный фон для инвазии патогенных микроорганизмов и развития инфекции. Специалист отметила, что для компенсации сниженной эффективности барьерной защиты, нарастает клеточное звено иммунитета – происходит увеличение количества естественных киллеров и макрофагов, а также массивный выброс провоспалительных цитокинов.
Для преодоления проблем, сопряженных с антибактериальной терапией необходим рациональный выбор препарата. Эксперт обращает внимание на последние исследования препарата Фурамаг, согласно которым его использование связано с улучшением фагоцитоза, стимулированием лейкопоэза и повышением титра белков системы комплемента. На фоне лечения данным препаратом также увеличивается содержание IgA в плазме, что способствует усилению защитной функции слизистых оболочек. Наталья Багиевна подчеркнула, что Фурамаг обладает комплексным механизмом действия и способствует быстрому выведению патогенов, что в свою очередь делает его применение обоснованным при рецидивирующих и хронических ИМП.
Терапия острого цистита – мнение уролога. Клинические рекомендации по лечению неосложненных ИМП.
Заида Камалудиновна Гаджиева, д.м.н., руководитель отдела анализа кадровой политики, образовательных программ и научных исследований НМИЦ по профилю «урология» Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
По мнению докладчика, дифференциальная диагностика цистита – основа выбора правильной терапии и эффективности лечения данного заболевания. Зачастую, женщины обращаются с жалобами на цистит достаточно поздно, предпочитая заниматься самолечением или же, обращаются к гинекологам, фармацевтам и терапевтам, доходя до уролога в последнюю очередь, на стадии рецидивирующего инфекционного процесса.
Как отметила Заида Камалудиновна, эффективная терапия ИМП требует комплексного подхода и совместной работы специалистов разного профиля, базирующейся на современных клинических рекомендациях. Согласно Европейской ассоциации урологов, основанием для диагностики неосложненного цистита у женщин является дизурия. Для диагностики цистита также возможно проведение анализа мочи при помощи тест-полосок. Посев мочи рекомендован только в следующих случаях: при подозрении на острый пиелонефрит, сохранении или повторении симптомов после начала лечения, наличии атипичных симптомов и беременности.
Эксперт отмечает, что лейкоцитурия наблюдается не только при цистите, она может быть следствием и не урологических патологий, например, заболеваний половых органов у женщин. Именно поэтому при выявлении лейкоцитурии у женщин, имеющих симптомы ИМП, необходимо провести дифференциальную диагностику с привлечением специалистов разного профиля. Главным основанием для постановки диагноза острого цистита является наличие бактерий в образце мочи (бактериурия). Есть риск спутать острый цистит с острым уретритом, однако, в случае уретрита бактериурия будет отсутствовать, так как возбудителями уретрита могут являться вирусы, гонококки, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы.
Ссылаясь на последние клинические рекомендации Российского общества урологов по лечению цистита у женщин (2021), Заида Камалудиновна перечислила следующие симптомы при подозрении на цистит для выяснения формы и тяжести течения заболевания:
- частое мочеиспускание малыми порциями мочи;
- резь, боль при мочеиспускании;
- боль над лоном;
- императивные позывы к мочеиспусканию;
- отсутствие гипертермии (выше 38 °С);
- боли в поясничной области;
- примесь крови в моче.
Существование многих заболеваний, симптомом которых является дизурия, делает необходимой проведение дифференциальной диагностики при подозрении на ИМП. Специалист напомнила, что за маской цистита может скрываться опухоль, туберкулез мочевого пузыря, парауретральные кисты, дивертикулы уретры, эндометриоидные гетеротопии. Особое место среди дифференциальных диагнозов занимает дисфункция уретры, выявляемая только при уродинамическом исследовании. При данной патологии наблюдаются колебания максимального уретрального давления, поэтому данное состояние часто сопровождается жалобами на затрудненное мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, болью при мочеиспускании, ощущением спазма в мочеиспускательном канале, отсроченное начало и прерывистость мочеиспускания, разбрызгивание струи и боль в уретре после полового акта. Дизурия также может быть следствием урогенитальной атрофии в климактерии, которую может спровоцировать дефицит эстрогенов, открыв ворота для возникновения ИМП.
На данный момент, документом, регламентирующим действия врача по оказанию профессиональной медицинской помощи в России по лечению цистита, являются соответствующие клинические рекомендации Минздрава РФ. Они были созданы согласно указаниям Российского общества урологов с адаптацией опыта некоторых международных сообществ. Эксперт подчеркнула, что согласно клиническим рекомендациям по антибиотикотерапии ИМП, использование аминопенициллинов и фторхинолонов не рекомендуется, так как эти препараты обладают широким спектром побочных эффектов. Их применение оправдано только в случае неэффективности других препаратов. Возбудители ИМП обладают наибольшей чувствительностью к таким препаратам, как фосфомицин, фуразидин и фуразидина калиевая соль (Фурамаг), именно поэтому они являются препаратами выбора для терапии острого неосложненного цистита. В качестве альтернативы возможно использование препарата цефиксим. Антибиотики группы нитрофуранов также имеют наиболее низкий уровень резистентности и высокую степень бактерицидности.
Заида Камалудиновна отметила, что клиническое применение препарата Фурамаг при урологических заболеваниях показало его высокий профиль безопасности и клинико-бактериологическую эффективность. К тому же, биодоступность фуразидина калиевой соли превосходит биодоступность обычного фуразидина в 2,5-3 раза. Это позволяет достигнуть необходимого эффекта при более низких дозах и уменьшить количество побочных эффектов.
По мнению докладчика, для улучшения терапевтического эффекта наряду с антибиотикотерапией возможно применение растительных препаратов, содержащих золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного. Пациентам с рецидивирующими ИМП рекомендована также иммуноактивная профилактика, а женщинам менопаузального возраста желательно назначение заместительной эстрогенной терапии.
Заключение
После завершения докладов была проведена дискуссия, где участники обсудили интересующие их вопросы и обменялись своим клиническим опытом. Активное участие коллег – это доказательство актуальности проблемы и необходимости в проведении подобных образовательных мероприятий.
