Сравнительная эффективность интервенционного и медикаментозного лечения пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией

Трешкур Т.В., Овечкина М.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

 

Лось М.М.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Введение

Обширная группа некоронарогенных ЖА неоднородна как по нозологиям, с которыми ассоциирована, так и по механизмам (re-entry, анормальный автоматизм, триггерная активность). Значительное место среди них занимает парасистолия (ПС), которая не включена ни в одну из классификаций по желудочковым аритмиям. Ее клиническое и прогностическое значение до конца так и не определено, нет четких указаний и о тактике ведения больных с ПС. В то же время в ряде исследований было отчетливо показано, что в отношении лечения нет причин противопоставлять желудочковую экстрасистолию и ПС, так как они разновидности одной и той же аритмии. Поэтому, ориентируясь на работы, доказывающие единое происхождение экстрасистолии и ПС, есть основания рассматривать тактику ведения пациентов с той позиции, что речь идет о желудочковой эктопической активности.

Цель

Было проведено исследование с целью изучить результаты медикаментозной терапии у больных с некоронарогенной желудочковой ПС в сравнении с радиочастотной абляцией (РЧА).

Материал и методы

Материалом для работы послужили результаты обследования 186 пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС условно* высоких градаций по классификации R. Myerburg и соавт., относящейся к категории доброкачественных и потенциально опасных нарушений ритма по классификации J. Bigger.

Средний возраст больных (97 женщин и 89 мужчин) составил 45,2±4,3 года (от 23 до 67 лет). Наблюдение продолжалось в среднем 36±11 мес. У 80 (43%) больных были признаки классической желудочковой ПС (колебания предэктопических интервалов более 100 мс, сливные комплексы и правило общего делителя), у 106 (57%) обследованных ПС носила сцепленный характер и характерные признаки выявлялись при нагрузочных пробах и во время холтеровского мониторирования (ХМ). Аллоритмия (по типу би-, три-, квадригеминии) регистрировалась у 179 (96,2%), парные ПС — у 147 (79,0%). У 62 (33,3%) определялись эпизоды мономорфной неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) с частотой сокращений 120—250 уд в 1 мин, а у 23 (12,4%) пациентов — ускоренный идиовентрикулярный ритм с частотой до 120 уд в 1 мин. Основными методами, контролирующими эффективность лечения, были холтеровское мониторирование и тредмил-тест.

Результаты

Все пациенты в зависимости от метода лечения были разделены на две группы: 1-я — медикаментозной терапии (168 больных) и 2-я — РЧА (81). Это были не полностью обособленные группы, так как 63 пациента из общего числа лечились как антиаритмическими препаратами (ААП), так и подвергались РЧА.

Больные, получавшие (антиаритмическую терапию) ААТ, составили три подгруппы (IА, IБ и IВ):

• — 72 пациента IА подгруппы с нагрузочной (симпатозависимой) желудочковой ПС получали β-адреноблокатор (β-АБ) Бетаксолол (Локрен, «Sanofi») [19, 20];
• — 59 больным IБ подгруппы с желудочковой ПС покоя и ночной (так называемой вагусной) назначался Этацизин [21];
• — 37 человек IВ подгруппы со смешанной ПС (нагрузочной и покоя) принимали комбинацию β-АБ Метопролола (Метокард) и Этацизина.

Эффект ААТ и РЧА со временем (от 1 до 36 мес) сопоставимо снижался и у пациентов с одиночными, парными ПС и пароксизмами ЖТ составил при медикаментозной терапии в целом — 79,3, 72,1 и 70,4%, а при абляции — 78,5, 77,4 и 73,9% соответственно. Эффективность обоих способов лечения зависела от:

• — ССС заболевания и была одинаково высока у пациентов с ПМКЗ и ГБ; низкая у пациентов с АДПЖ;
• — нарушений нейровегетативной регуляции: выше у пациентов со смешанной и вагусной ПС, несколько ниже при нагрузочной аритмии;
• — длительности анамнеза ЖА — была высокая у всех пациентов с анамнезом менее 1 года.

На рис. 1 представлен график эффективности ААТ в сравнении с РЧА в течение 36 мес.

Заключение

Таким образом, данные проведенного исследования достоверно показали, что лечение некоронарогенных ЖА высоких градаций может проводиться как с помощью ААП, так и РЧА. При этом оба метода лечения, интервенционный и медикаментозный, высокоэффективны и относительно безопасны. Учитывая такой недостаток РЧА, как инвазивность и высокая стоимость процедуры, которых ААТ лишена, то смело можно высказаться, что возможности медикаментозного лечения нельзя считать исчерпанными.