Основы КПТ. Тревога, депрессия и паника: клинические проявления

На приеме люди с тревогой, паникой или депрессий ведут себя по-разному. Многое зависит от тяжести расстройства, индивидуальных особенностей и степени осведомленности о своем состоянии. Рассмотрим как общие поведенческие черты, так и клиническую картину тревожных и депрессивных состояний.

Поведенческие особенности тревожных пациентов

Отрицание тревоги и беспокойства

Если соматизация таких пациентов имеет психическую природу, то они могут это отрицать. Или вообще не замечать тревогу: «я не тревожусь, я просто не сплю по ночам и всегда в напряжении, но я всегда таким был». Долгая, патологическая тревога становится постоянным спутником, человек привыкает к этому состоянию. Кроме того, в это вносит вклад стигматизация проблем с ментальным здоровьем.

Проявление агрессии и сарказма

Тревожные пациенты могут проявлять враждебность, спорить, обвинять врача в халатности и непрофессионализме. А также оставаться недовольными обследованиями, которые не нашли органической патологии. Могут язвить, быть саркастичными в адрес врача и медицинского учреждения в целом. Такое поведение — защита.

Часто такое поведение встречается у «статусных» пациентов, которых пугают мысли о том, что у них могут быть проблемы не только физического, но и ментально характера. Ведь это «как бы» унижает их достоинство. Не стоит отвечать на агрессию агрессией. Следует оставаться в профессиональной позиции и постараться выяснить, что вызывает недовольство у пациента и отвечать ему с медицинской точки зрения. Вы можете соглашаться с пациентом, но только с тем, в чем он действительно прав. Не переходите на личности. Старайтесь держать спокойный и сдержанный тон. Возможно, будет уместно дать такому пациенту «слить» агрессию, дать выговориться, но будьте готовы его перебить и вернуть к ситуации лечения. Помните, что такой пациент общается даже не совсем с вами, а с «образом врача, который у него в голове». Не принимайте эти слова на свой счет, но будьте готовы защитить свои границы прояснением того, что тон пациента вы расцениваете как враждебный и хотели бы вернуться к лечению и позициям взаимного уважения.

Избегание лечения и последующих встреч с врачом

Tревожное мышление будет строить катастрофические сценарии о разных «побочках» из-за лечебных и даже диагностических процедур. Просто по-человечески могут бояться услышать «плохие новости». Но чаще тревожные пациенты скорее будут склонны к гипердиагностике.

Перенос ответственности за лечение на врача

Вместо избегания, напротив, могут встать в пассивную позицию зависимости от врача. Это будет рождать неадекватно завышенные ожидания от лечения и личности специалиста, излишнюю податливость и подчиненность вплоть до полной передачи врачу всей ответственности за свое здоровье.

Кому-то это может показаться соблазнительным, но если пойти навстречу такому поведению: не поощрять пациента к самостоятельности и взятию на себя своей доли ответственности за лечение, — то любые ошибки и/или негативные результаты будут полностью списаны на врача. Пассивное восхищение врачом обернется стремлением обвинить его во всех смертных грехах. Кроме того, такой пациент может существенно нарушать границы: писать в нерабочее время, искать вас в социальных сетях, беспокоить по любому поводу.

Патологическая тревога о здоровье и гипердиагностика

Тревожные пациенты, у которых беспокойство сосредоточено в основном на здоровье, могут посещать врачей «серийно», пока у них не найдут «ту самую болячку», которая объяснит им «все». Это иррациональное поведение, в таких случаях люди могут тратить значительную часть своего бюджета на дорогостоящие обследования. На предложение посетить психолога или психотерапевта, сделанное в директивной манере, могут ответить агрессивно. Вплоть до письменных обвинений в некомпетентности и подаче жалоб.

Как выглядит генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1) или ГТР — психическое расстройство, при котором человека беспокоит постоянная, хроническая тревога, не связанная с определенными объектами или ситуациями.

Такой пациент «тревожится из-за всего». Его тревога устойчива и распространена на самые разные ситуации, «свободноплавающая», а беспокойство не зависит от какого-то определенного триггера: беспокойные мысли врываются в сознание практически по любому поводу.

Что важно знать

Доминирующие симптомы изменчивы, но включают жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного, ожидают его или его родственников в ближайшее время.

Симптоматика

• жалобы на устойчивую нервозность;
• трудности с засыпанием из-за тревоги;
• ощущение страха;
• мышечное напряжение, неспособность к самостоятельной релаксации;
• потливость;
• ощущение безумства («схожу с ума от этих мыслей»), чувство усталости и невозможности справиться с тревожными мыслями;
• дрожь;
• головокружение;
• дискомфорт в эпигастральной области, ком в горле, трудности с глотанием, ощущения покалывания в пальцах;
• часто боятся вероятных катастроф в будущем: несчастного случая или болезни у себя или у своих близких.

Особенности поведения при ГТР

Избегание посещения врача или, наоборот, обращение по любому поводу — так как склонен неверно интерпретировать дискомфортные телесные ощущения, ситуации неопределенности и риска.

Страх неопределенности — то есть низкая толерантность при неопределенности. Уровень толерантности означает, как человек рассматривает неоднозначную, не прогнозируемую ситуацию. При высоком уровне толерантности к неопределенности личность видит в такой ситуации возможности, выбор. При низком уровне — растет тревога и беспокойство, поведение становится нерациональным и неэффективным. У людей с ГТР, как правило, низкая толерантность к неопределенности, потому что их тревожит и беспокоит практически все.

Такой пациент может волноваться о том, что будет на приеме, волноваться из-за взгляда или тона врача, переживать о том, корректно ли он общается с врачом.

Жалобы на плохую память, которая, на самом деле, у тревожных людей в порядке. Часто она просто избирательно плохая из-за беспокойства.

Вера в пользу своего беспокойства, что оно им помогает, а не мешает. Помните, когда мы с вами учились конфронтировать с мыслями вопросом: «Эта мысль мне помогает или мешает?» При ГТР человек нередко готов отстаивать, что даже самая иррациональная установка ему помогает или даже спасает жизнь.

Сильную тревогу может вызывать и то, что многим людям покажется «мелочью»: с ним не поздоровались или поздоровались «грубым» тоном, он не может сделать выбор в кафе.

Одновременно с этим для пациентов с ГТР характерна «тревога по поводу тревоги» — сама тревожная реакция и беспокойные мысли пугают их.

Как выглядит паническое расстройство

Паническое расстройство (F.41.0) — повторяющиеся приступы сильной тревоги (паники). Паническая атака — это внезапный, часто не зависящий от актуальной ситуации приступ паники, резко возросшего страха: сойти с ума, остановки сердца, инсульта, инфаркта, обморока, «потери контроля».

Симптоматика

• рост ЧСС;
• головокружение;
• боли за грудиной;
• ощущение удушья;
• чувство тошноты;
• дереализация/деперсонализация (субъективное чувство нереальности происходящего).

Что важно знать

Особенность пациентов с паническим расстройством в том, что они склонны неверно интерпретировать нормальные телесные ощущения. Условно: обычная одышка после подъема на лестницу может быть проинтепретирована ими как начало сердечного приступа.

Часто первая паническая атака происходит на фоне действительного объективного стресса: потеря близкого человека, увольнение, миграция, но потом приступы повторяются уже «без повода».

Как выглядит депрессия

Депрессия (он же депрессивный эпизод F32) — психическое расстройство, сопровождаемое соматическими, когнитивными и эмоциональными нарушениями. Такие пациенты часто охвачены самоуничижительными мыслями, чувством безнадежности, снижением способности к получению удовольствия (ангедония), снижением чувства собственного достоинства и самооценки. В целом окружающий мир (как и собственная личность и здоровье) теряют интерес для такого пациента.

Симптоматика

• ранние утренние пробуждения или резко увеличенное время сна;
• усиление депрессии в утреннее время;
• выраженная психомоторная заторможенность;
• тревожность;
• потеря или усиление аппетита (похудение или набор веса);
• снижение либидо.

Депрессивные эпизоды делятся на легкий, умеренный и тяжелый.

Что важно знать

На приеме такой пациент может демонстрировать тревогу, безучастность, заторможенность, которая будет выглядеть как непонимание слов врача. Может озвучивать идеи бессмысленности лечения или даже «заслуженности» своего заболевания. Возможно, потребуется мотивирование такого пациента на лечение и заботу о собственном здоровье.

Запомнить

Тревожные и депрессивные симптомы могут предшествовать заболеванию или развиться на его фоне. Они снижают качество жизни пациентов, а когнитивные искажения, свойственные эмоциональному расстройству, приводят к ошибочной интерпретации себя, своего состояния, окружающих людей и мира. Разумно будет проявить эмпатию и разумную поддержку такому пациенту на приеме, а также предложить помощь психолога, психотерапевта или психиатра, в зависимости от тяжести состояния — подробнее о взаимодействии в уроке «Что делать на приеме с тревожным пациентом».

Источники

1. Бек Джудит С. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - Спб.: Питер, 2022. - 416 с.
2. МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра URL: https://mkb-10.com/ (дата обращения: 13.07.2023).
3. Mathews A, MacLeod C. Cognitive vulnerability to emotional disorders. Annu Rev Clin Psychol 2005;1:167–95.