• Как правильно вести медицинскую документацию, чтобы обезопасить и врача?          
• И саму медицинскую организацию от материальных претензий пациентов?
• Как организовать свою работу таким образом, чтобы не приходилось бояться внеплановых проверок по жалобам, и не бояться, если вдруг придет иск из суда?

Знаю, что правила ведения медицинской документации уже порядком поднадоели. «Если заниматься сплошной бюрократией, то когда пациентов принимать и лечить?» – часто спрашивают врачи.

Но что если в этой бюрократии как раз и кроется ваша защита и безопасность на любые случаи жизни? А те требования, что кажутся на первый взгляд избыточными, на самом деле помогут вам в работе. Надо только научиться правильно организовывать и автоматизировать свою работу.

Задача 1. Максимально четкое соблюдение приказов Минздрава.

Это банальное правило, к сожалению, довольно часто нарушается. Не всегда намеренно и сознательно. Здесь у нас часто работает желание всеми силами улучшить то, что за нас придумал официальный Минздрав.

Например, при подписании информированного добровольного согласия (ИДС) при первичном приеме пациента (а это значит, что на виды мед.вмешательств, включенных в Перечень) мы используем самостоятельные формы, игнорируя тот факт, что Приказом Минздрава №1051н от 12.11.2021 г. утверждены конкретные виды мед.документации.

А нашу безусловную компетентность в вопросах подготовки ИДС можно использовать в тех видах документах, которые не утверждены Министерством.

Задача 2. Максимально подробная фиксация врачебного приема

Чем подробнее в карте указан анамнез пациента, тем проще будет, во-первых, вам работать (потому что даже если у врача прекрасная память, что-то важное через год-два может забыться), во-вторых, это прекрасная помощь для юристов в случае поступления претензий как таковых.

Прекрасно, если вы сразу у себя зафиксируете, где ранее лечился пациент.

Частая ошибка: клиническая картина заболевания не соответствует  поставленному диагнозу и предложенному лечению.

Например, в карте зафиксировано: температура 36.6, давление 120/80, жалоб нет, но при этом пациента везут на срочную операцию с гнойным аппендицитом. У любого проверяющего тут будет множество вопросов.

При максимально подробной фиксации любой сторонний специалист в силах поставить аналогичный диагноз вашему пациенту, а это гарантия, что экспертиза будет в пользу медицинской организации и врача.

Задача 3. Процесс лечения проводится в полном соответствии с планом и правилами, предусмотренными для конкретной нозологии.

Напомню, что с 01.01.2022 г. медицинская помощь пациентам оказывается на основании Клинических рекомендаций,  в соответствие с Порядками с учетом Стандартов (см. ст. 37 ФЗ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «О основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Юридически это означает, что все ваши рекомендации и План лечения должны быть полностью согласованы с нормами этих документов.

К примеру, без конкретного вида лабораторной диагностики, который имеется в клинических рекомендациях, вы не можете продолжить лечение или установить конкретный диагноз. И то, что пациент отказывается ее проходить, так нужно фиксировать.

Кроме того, есть ситуации, когда мы оказываем медпомощь вне стандартов (меньше или больше) по просьбе пациента. Это значит, что вы для своей же защиты должны взять письменный документ от пациента об этом.

Подписанный пациентом План лечения – также прекрасный документ, который максимально защитит врача в любой непонятной ситуации, в том числе на судебной стадии рассмотрения иска пациента.

Задача 4. Оптимизация времени на мед.документацию на врачебном приеме.

Все, о чем я писала выше, крайне важно и нужно. Но как совместить максимальную юридическую защиту, врачебный прием, общение с пациентом в короткое время, пока он находится в кабинете?

Выход только один – максимальная автоматизация.

Идеально, если медицинская информационная система (МИС) вашей клиники рассчитана на шаблонное ведение медкарты, где подгружаются актуальные утвержденные клинические рекомендации и порядки. Но даже если такой возможности нет, врач может подготовить себе шаблоны самостоятельны на наиболее типичные ситуации, и уже работать по подготовленному шаблону, чтобы тратить меньше времени на заполнение.